Директору МАОУ ДОД ЦРТДиЮ "Грант"

                                                                                                                                         Малининой Юлии Викторовне

                                                                                                                                         от ______________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня (Ф.И.О. полностью) ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

В кружок, секцию __________________________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________________________________

Школа, класс ______________________________________________________________________________________________

Домашниий адрес, телефон __________________________________________________________________________________

Ф.И.О. матери _____________________________________________________________________________________________

Место работы, телефон _____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца _______________________________________________________________________________________________

Место работы, телефон _____________________________________________________________________________________

Категория семьи (многодетная, полная, неполная, малообеспеченная) _____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________


        Подпись ___________________         Дата _____________________________

Разрешаю использовать персональную информацию о семье для формирования информационной электронной базы на лиц, получающих муниципальную услугу по дополнительному образованию детей и молодежи


        Подпись ___________________         Ф.И.О. ____________________________________________